В 2018 году системе обязательного медицинского страхования исполняется 25 лет, ставшей за эти годы, финансовым рычагом сферы здравоохранения, позволив обеспечить стабильное финансирование медицинских организаций и реализацию равнодоступной и бесплатной медицинской помощи каждому гражданину независимо от социального статуса и уровня доходов.

Одним из важнейших элементов, обеспечивающих функционирование системы обязательного медицинского страхования, был и остается персонифицированный учет, работа по созданию  которого в системе ОМС на территории региона началась с момента основания территориального фонда ОМС Пензенской области.

В первые годы становления велась кропотливая работа по организации страхования населения и учету средств ОМС. Деятельность страховых медицинских организаций на территории Пензенской области не осуществлялась, и до 1995 года ТФОМС выполнял функцию страховщика, при этом оформление полисов и учет застрахованных граждан осуществлялись сотрудниками Фонда ручным способом на бумажном носителе.

Первая база данных в электронном виде была создана в 1994 году  - база данных страхователей.  В дальнейшем функции страхования полностью перешли от Фонда к страховым медицинским организациям. Начиная с 1996 года в ТФОМС на основе данных, получаемых от СМО, была сформирована актуальная база данных застрахованных граждан. Позднее были созданы и внедрены региональный сегмент единого Регистра застрахованных граждан, система анализа реестров пролеченных больных, и персонифицированный учет медицинских услуг на территории Пензенской области.

Отличительной особенностью  формирования баз данных страхователей и застрахованных граждан до 2011 года являлся  единый код-номер страхователя и номера договора обязательного медицинского страхования граждан, позволяющий вести учет своевременности и полноты поступления платежей на ОМС  в сравнении с затратами из средств ОМС за пролеченных застрахованных граждан.

В настоящее время значительным элементом системы контроля является применяемый ТФОМС автоматизированный мониторинг расходования медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования в соответствии со статьями расходов, включенными в состав тарифов на медицинские услуги, оказываемых по Программе ОМС.

Благодаря программным продуктам, разработанными силами ТФОМС проводится анализ данных, выгружаемых из автоматизированных систем бухгалтерского учета медицинских организаций, что позволяет  прогнозировать финансовые результаты деятельности медицинских организаций, своевременно выявлять зоны неэффективности расходования финансовых средств, минимизировать размер кредиторской задолженности в медицинских организациях, увеличить объем средств ОМС, направляемых на приобретение ЖНВЛП, а также повысить качество питания с соблюдением химического состава, энергетической ценности, фактическому исполнению среднесуточного набора для застрахованных граждан, находящихся на лечении в медицинских организациях.

ТФОМС Пензенской области всегда стремился к внедрению новых и прогрессивных методов в работе. Эксперимент за рамками пилотного проекта по принципу  одноканального  финансирования до принятия Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 1 апреля 2007 года позволил увидеть как  отрицательные, так и положительные стороны данного финансового механизма.

С января  2014 года на территории области самостоятельно (без участия в пилотном проекте) осуществлен поэтапный переход на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, за каждый законченный случай, включенного в клинико-статистические группы,  что  способствовало с 1 июля 2015 года полностью перейти на оплату стационарной помощи по КСГ, с сохранением финансовой стабильности для каждой медицинской организации, участвующей в реализации Территориальной программы ОМС.

Для совершенствования качества проводимой экспертной работы на территории Пензенской области ТФОМС организует непрерывное  обучение врачей-экспертов. На сегодняшний день Территориальный реестр экспертов Пензенской области включает 144 врача-эксперта по 40 специальностям, из которых 30 врачей являются главными внештатными специалистами Министерства здравоохранения Пензенской области.

Мероприятия, направленные на повышение  эффективности контроля за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья и улучшению  качества оказываемой медицинской помощи стали возможными благодаря взаимодействию ТФОМС Пензенской области с Территориальным органомРосздравнадзора по Пензенской области, Министерством здравоохранения Пензенской области, страховыми медицинскими организациями на основе реализации заключенных Соглашений  и  Регламентов об обмене информации и сотрудничестве.

Система ОМС за годы работы доказала свою жизнеспособность и социальную значимость, и не случайно руководством страны была выбрана финансовой площадкой для реализации масштабных федеральных программ по повышению качества и доступности бесплатной медицинской помощи. Среди них: Приоритетный национальный проект «Здоровье», программа «Модернизация здравоохранения области», привлечение врачей на работу в сельскую местность, всеобщая диспансеризация населения.

С 2017 года Пензенская область начала реализовывать федерального пилотного проекта «Бережливая поликлиника». В рамках создания бережливого производства,  ТФОМС разработан протокол оценки условий и
доступности оказания медицинской помощи, с помощью которого страховые представители оценивают уровень удовлетворенности оказания медицинской помощи, изучают проблемы, содействуя их решению. Совместно со страховыми медицинскими организациями успешно реализована идея о создании единой униформы с целью повышения узнаваемости страховых представителей в стенах медицинских организаций.

В последние годы одним  из приоритетных направлений в деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области является обеспечение и защита прав застрахованных граждан, выстроена и отлажена система информирования населения о правах на получение бесплатной медицинской помощи.

Активно развивается институт страховых представителей, позволяющий осуществлять патронаж застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, оказывать им правовую и практическую поддержку. С созданием Единого Контакт-центра возникла необходимость контроля за работой страховых представителей в еженедельном режиме. Подробный анализ аудиозаписей звонков, поступающих по телефону горячей линии Контакт-центра позволяет улучшить качество консультативной помощи, выявлять проблемы в работе учреждений здравоохранения и решать их в рамках предусмотренных полномочий.

Успешное выполнение возложенных на территориальный фонд ОМС Пензенской области задач, а также реализация указанных выше мероприятий, стало возможным благодаря слаженной и профессиональной работе трудового коллектива Фонда.

Основной особенностью качественного состава трудового коллектива фонда является значительный стаж работы в системе ОМС, так, например, более 80 % работников имеют трудовой стаж свыше десяти лет, многие – стояли у истоков становления системы ОМС на территории Пензенской области. Кроме того, практически весь руководящий состав Фонда начинали свой трудовой путь в Фонде с рядового специалиста.

Значительных успехов в решении задач по автоматизации функций, необходимых для исполнения полномочий, возложенных на фонд, удалось добиться благодаря службе информатизации фонда. Практически все программные продукты, используемые в решении задач системы ОМС на территории Пензенской области, созданы работниками фонда. Данное обстоятельство позволяет оперативно и гибко внедрять новые формы и методы реализации новелл законодательства в сфере ОМС.
Решение приоритетных государственных задач был бы невозможен без грамотно выстроенной методической основы Федерального фонда обязательного медицинского страхования, межведомственного сотрудничества с органами законодательной и исполнительной власти, министерств и ведомств региона.

Сегодня сфера обязательного медицинского страхования является неотъемлемой часть здравоохранения региона. ТФОМС  Пензенской области представляет собой четко работающую систему, гарантирующую исполнение обязанностей государства по обеспечению законных прав граждан на получение медицинской помощи.

Предстоит решение еще многих ответственных задач, направленных на выстраивание  модели пациентооринтированной медицины. Коллектив Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области, работая под девизом – «Для нас важен каждый», готов направить все свои знания, опыт, энергию на достижение положительных результатов на благо застрахованных граждан Пензенской области.